DBT-PTBS zur Behandlung von Traumatisierung mit komplexer Dissoziation

DBT-PTBS ist ein relativ neues 12-wöchiges, stationäres Therapieprogramm zur Behandlung von komplexer PTBS mit schweren komorbiden Störungen wie Dissoziation. Es kombiniert Elemente der klassischen DBT mit Prolongierter Exposition (PE) als Trauma-Konfrontationstechnik.

 

Im Überblick

Vor Beginn:

Du wirst getestet, ob du den Kriterien entsprichst. DBT-PTBS ist für Menschen mit Kindheitstrauma und komorbiden Störungen wie Borderline Persönlichkeitsstörung, Depression, Selbstverletzendem Verhalten und schwerer Dissoziation gedacht. Wenn du Probleme mit Suchtverhalten, eine schwere Essstörung, manische Episoden, schwerstes Selbstverletzendes Verhalten, suizidale Tendenzen oder schwerstes Risikoverhalten zeigst, kannst du nicht teilnehmen. Du brauchst erst andere Therapie, um stabiler zu werden.

 

Wochen 1-3:

Du wirst dir die Dinge anschauen, die erfolgreicher Trauma Arbeit im Weg stehen. Das schließt deine Motivation und sekundären Krankheitsgewinn, Vermeidung, Depression, Fluchtstrategien wie Weglaufen, Dissoziation usw mit ein. Du beginnst mit Achtsamkeit, einer Skills Gruppe und Sport, um die Coping Strategien zu lernen, die du für die Trauma-Konfrontation brauchst. Du wirst einen Behandlungsvertrag unterschreiben, in dem zu versprichst, Dissoziation nicht mehr zu verwenden. Wenn du es trotzdem tust, wird das als therapieschädigendes Verhalten gewertet und hat Konsequenzen. Du wirst von warmem Kontakt mit dem Personal isoliert, bis du eine Verhaltensanalyse darüber verfasst hast, warum du dissoziiert bist und wie du das in Zukunft stoppen kannst.

 

Wochen 3-10:

Du festigst deine DBT Skills um Dissoziation zu vermeiden, lernst Diskrimination und stellst dich schwierigen Gefühlen wie Scham, Schuld und Ekel (2 Wochen). Dann beginnt die „Skills-gestützte Expositionsphase“. Du gehst mit deiner T die Einzelheiten deines schlimmsten traumatischen Erlebnisses durch, während sie dir hilft präsent zu bleiben. Diese Sitzung wird aufgenommen und du hörst dir diese Aufnahme dann selbstständig jeden Tag alleine an.

Das nennt sich „Skills-gestützte“ Exposition, weil du Schwierigkeiten haben wirst, innerhalb deines Lernfensters zu bleiben und durch jede Sequenz hindurch DBT Skills benutzen musst, um präsent zu bleiben. Die Exposition wirkt nicht, wenn du dissoziierst. Nach etwa 5-8 Sequenzen geht das innere Leid zurück und du hast diese Erinnerung erfolgreich prozessiert. Vielleicht bleibt Zeit für eine zweite Szene. Es ist in dieser Phase auch möglich, imaginative Arbeit mit Albträumen, Körperarbeit und andere störungsspezifische Techniken dazu zu nehmen.

 

Wochen 10-12:

Du schaust dir das Leben an, in das zu nach der Behandlung zurück kehren wirst. Wenn es Probleme in Beziehungen oder die Arbeit betreffend gibt, Vermeidungsverhalten oder Ängste, kannst du diese jetzt durcharbeiten.

 

6 Wochen nach Behandlung:

Du bekommst für diese Zeit Hausaufgaben und ein Abschlussgespräch, um deinen Fortschritt zu reflektieren.

Du wirst danach weitere ambulante Therapie benötigen.

 

 

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Ein persönlicher Kommentar

[Anmerkung: Ich bin durch meine Erfahrung mit diesem Ansatz natürlich nicht neutral]

 

Der Wert von DBT für komplexe PTBS

Ich habe zwei Mal am klassichen DBT Programm teilgenommen. Es hat mich gelehrt meine betäubten Gefühle wieder wahrzunehmen (finde raus wie), sie zu identifizieren und zu regulieren. Ich habe Skills für den Körper und das Denken gelernt, die mir geholfen haben 98% meines selbstverletzenden Verhaltens und viel Depersonalisierung und Derealisation zu überwinden. Ich kam in Kontakt mit dem Konzept des Lernfensters, das ich in der Traumabehandlung für essenziell halte, habe Achtsamkeit, Diskrimination und die Arbeit mit kognitiven Fehlern gelernt, die ein Schlüssel für die Arbeit mit Anteilen sein kann, die in TraumaZeit feststecken. All das ist sehr wertvoll.

 

Zeitrahmen

Ich habe 24 Wochen klassische DBT und dann weitere 6 Jahre Übung gebraucht, um alle Werkzeuge im gesamten DIS System zu etablieren. Mein getesteter IQ liegt bei 132. Es braucht extrem spezielle Patienten, um das alles in ein paar Wochen zu lernen, wie das Programm das vorsieht.

Ich schätze, wenn das von vorne herein als Intervalltherapie angelegt wäre, 12 Wochen Skills Training, eine Pause um dieses zu etablieren, dann eine Rückkehr für die Exposition, gäbe es eine Chance, dass das auch mit echten, lebenden Patienten funktionieren kann.

 

 

Grundannahmen zu Dissoziation

DBT-PTBS basiert auf dem Glauben, dass alle Dissoziation kontrolliert werden kann. Wenn du dissoziierst, obwohl du die „richtige Technik“ – DBT Skills- gelernt hast, um das zu vermeiden, wird das als Sabotage und als Unwilligkeit dich dem Therapieprozess zu fügen angesehen und bestraft. Das ist eine vereinfachte Sicht auf Dissoziation und erhebt DBT-Skills zum Allheilmittel. Das sind sie nicht.

Obwohl DBT Skills oft helfen, wenn es um Depersonalisierung und Derealisation geht, sind sie ein stumpfes Werkzeug, sobald wir es mir struktureller Dissoziation zu tun haben. (engl. Fachartikel zu den Unterschieden)

 

Das Problem der strukturellen Dissoziation

Wir haben noch niemanden mit komplexer PTBS getroffen, der nicht eine Persönlichkeitsstruktur von einem ANP und mindestens einem EP gezeigt hat. Der ANP dissoziiert oft, um das Innere Erleben der EPs zu vermeiden. DBT Skills zu verwenden, um diese Dissoziation zu beenden, zwingt sie in den Kontakt mit den EPs und in eine Überflutung mit traumatischen Erinnerungen. Dissoziative Barrieren einfach niederzureißen, kann zu einer Psychose führen. Viel öfter allerdings wird die Patientin, trotz aller Anstrengungen, dissoziieren. Die starke aversive Stimulation provoziert möglicherweise sogar mehr Dissoziation. Die Vermeidung des Inneren Erlebens muss anders und sehr vorsichtig angegangen werden. Ego State Arbeit und das etablieren von Innerer Kommunikation beendet die Dissoziation, die auf der Vermeidung von EPs basiert.

Mehr zu DIS-spezifischen Problemen mit DBT Skills findet ihr in Warum DBT Skills nichts bringen

DBT-PTBS nimmt an, dass dissoziative Anteile kontrolliert und deren Verhalten durch Willenskraft abgeschaltet werden kann. Ich möchte eine persönliche Erfahrung teilen, die sich aufgrund dieser Annahme ergeben hat. Das wird triggern. Lies das bitte nicht, wenn du nicht völlig geerdet bist und eine distanzierte Position einnehmen kannst.

Ich habe der T von X erzählt, die Problemverhalten zeigt. Die T hat gesagt, ich muss „aufhören alten Mustern zu folgen und neue Wege gehen“. Sie hat gesagt ich muss X nehmen, „ihr Hände und Füße abhacken, ihre Augen eindrücken, ihren Mund zunähen und sie oben aufs Bücherregal setzen und vergessen“. X bekam Todesangst. Sie war Zeuge davon, wie Leichen Hände und Füße entfernt wurden. Weil sie in TraumaZeit feststeckte, konnte sie nicht erkennen, dass es sich nur um bildliche Sprache handelte. Kurz nach der Sitzung ist sie nach Vorne geswitched und aus der Klinik weg gelaufen. Sie ist gerannt, bis der Körper zu erschöpft war, um sich weiter zu bewegen. Wir sind in einer unsicheren Gegend zu uns gekommen, Kilometer weit weg von der Klinik. Als wir es schließlich dort hin zurück geschafft hatten, durften wir eine Verhaltensanalyse zur Dissoziation, Amnesie, dem Weglaufen und uns in eine gefährliche Situation bringen schreiben, um herauszufinden, warum wir X nicht vom Weglaufen abhalten konnten und wie wir sie in Zukunft stoppen können. Uns wurde beigebracht, wie wir es ihr schwerer machen können nach Vorne zu switchen (es stellte sich als unmöglich heraus, das ganz zu kontrollieren), nicht wie wir ihre Angst reduzieren könnten. Der Trauma Bezug wurde vollständig ignoriert und das Verhalten ohne Kontext konfrontiert.

(Etwa 3 Jahre später und mit einer anderen Behandlungsmethode fanden wir heraus, dass X in TraumaZeit feststeckte und ihr wichtige Informationen zum Heute fehlten. Als sie die Gegenwart kennen lernte, ließ sie das Problemverhalten augenblicklich bleiben)

Ich glaube DBT-PTBS ist eine Sackgasse für Patienten mit struktureller Dissoziation. Es behandelt diese als Unwilligkeit, nicht als Unfähigkeit. Hier keinen Unterschied zu machen, führt zu Misshandlungen. Kontrolle ist das falsche Werkzeug.

Wir haben die DBT-Verhaltensanalyse für DIS umgeschrieben und um Ego State Aspekte erweitert und damit den Fokus von Kontrolle hin zu inneren Beziehungen verschoben. Ihr findet das hier.

 

 

Isolation

Ich glaube, die andere große Schwachstelle dieses Behandlungsprogramms ist die wiederholte Isolation, die Patienten erleben.

 

DBT und Isolation

Dieser verhaltenstherapeutische Ansatz baut stark darauf auf, gewolltes Verhalten durch soziale Interaktion und emotionale Wärme zu bestärken und ungewolltes Verhalten durch deren Entzug zu entmutigen. Zeigst du ungewolltes Verhalten, wirst du alleine gelassen, um eine Analyse deines Problemverhaltens zu schreiben und wie du es nächstes Mal besser machen kannst. Während das möglicherweise zu wichtigen Einsichten führt, wiederholt es auch ein Trauma-Schema, was wir in unserer Kindheit gelernt haben: Dass Wärme entzogen wird und wir mit unserem Leid alleine sind. Diese Vorgehensweise verstärkt mehr das Trauma-Schema, als es dem Patienten beibringt weniger zu dissoziieren. Gefügig Verhalten ist möglicherweise ein Versuch mehr emotionales Trauma und Verlassen-Sein zu vermeiden.

 

DIS und Isolation

Das Programm sieht unkontrolliertes Switchen, vor allem wenn Kindanteile auftauchen, als Teil der Dissoziation, die „kontrolliert werden kann“ und als Heischen nach Aufmerksamkeit, die entmutigt werden sollte. Das therapeutische Werkzeug dafür ist der Entzug von Wärme und sozialer Verbindung. Die meisten Systeme, die ich persönlich kenne, switchen nicht, und ganz besonders nicht zu Kindanteilen, es sei denn sie erleben eine Krise, die das System nicht managen kann. In dieser Situation alleine gelassen zu werden ist schrecklich. Ein System könnte sogar einen neuen, fügsamen Anteil nur für das Behandlungsteam erschaffen, um Strafe und Isolation zu vermeiden. Es besteht außerdem die Gefahr, dass DBT Skills, starke aversive Reize, benutzt werden, um Kindanteile zu zwingen, wieder nach Hinten zu switchen. Das ist Misshandlung.

 

Prolongierte Exposition und Isolation

PE bedeutet eine Aufnahme-Sitzung mit der Unterstützung deiner T, danach musst du dich dem Ganzen alleine stellen. Die Trauma-Entlastung findet irgendwo zwischen der 5-8 Exposition statt, nicht in der Sitzung mit deiner T. Besonders mit Kindheits- und Entwicklungstrauma ist die Gegenwart eines sicheren und mitfühlenden Gegenübers ein Schlüssel zur Heilung. Nicht, was das Prozessieren der Erinnerung angeht, da wirkt PE in jedem Fall, sondern um die Geschichte des BeziehungsTraumas neu zu überschreiben. „Relational trauma requires relational repair“. Komplexe PTBS ist mehr als nur Trauma Erinnerungen. Einen Patienten während der Exposition alleine zu lassen, bedeutet das Schema vom Beziehungstrauma zu bestärken, während Erinnerungen prozessiert werden

Bei struktureller Dissoziation wirst du alleine gelassen mit den Problemen, die mit EPs auftauchen und die einzigen Werkzeuge, die dir beigebracht wurden, sind DBT Skills um diese ruhig zu stellen, statt ihnen mitfühlend weiter zu helfen.

Trauma Arbeit bei DIS bedeutet alle Anteile mit einzubeziehen, die an einer bestimmten Erinnerung beteiligt waren, sodass ihr das Puzzle aller BASK-Komponenten zusammenfügen könnt. Ihr müsst außerdem alle Anteile innerhalb des Lernfensters halten, selbstständig. Wenn ihr von einer Schwester unterstützt werdet, dann bei der Anwendung von Skills, nicht beim Umgang mit eurem System.

Ich kann mir das nicht vorstellen, dass ein DIS System das erfolgreich abschließt. Ich habe meine Zweifel, dass wir es könnten und wir haben 10 Jahre Erfahrung mit DBT Skills. PE ist schlicht die falsche Technik.

 

 

Trauma durch Behandlung

Die Maßnahmen, um Dissoziation während der PE zu verhindern, sind oft extrem. Manchmal würdelos. Bitte beachte das Trigger-Potenzial des folgenden Beispiels.

Y war weit Vorne. Er ist 5, autistisch, ängstlich und stumm. Die Schwester hat es sich zum Ziel gemacht, uns wieder zum Reden zu bringen. Sie bat uns, uns auf ein Balance Board zu stellen und hat Bälle nach uns geworfen, die wir fangen sollten, das aber nicht konnten. Dazwischen hat sie uns an Ammoniak riechen lassen und Matheaufgaben gestellt. Y bekam Angst, weil er kein Mathe kann. Weil er in TraumaZeit feststeckte, erwartete er schlimme Strafe, weil er nicht gehorchen konnte. Die intensive sensorische Stimulation durch das Ammoniak überflutete ihn vollkommen und er ging in einen autistischen Shutdown. Die Dissoziation wurde schlimmer und wir fielen mehrmals vom Balance Board auf unser Gesicht. Die Situation endete nach einer gefühlten Ewigkeit durch einen Switch zu einem älteren Anteil. Y ist immer noch phobisch für Kliniken und Krankenschwestern.

(Wir haben herausgefunden, dass er nach Vorne fällt, wenn er starke Angst hat und ihn in einen reizreduzierten Raum zum Malen hinzusetzen hilft ihm, sich zu beruhigen. Er lässt Vorne dann von ganz alleine los und macht Platz für ältere Anteile)

Das war nicht einmal eine PE Situation, nur Therapiealltag. Ich glaube ganz besonders im Umgang mit traumatisierten Patienten ist der Schutz der persönlichen Würde unerlässlich.

 

Trauma Schemata

DBT-PTBS trainiert Patienten ihre Symptome nicht mehr zu zeigen. Die Art wie das getan wird, Entzug von warmem sozialem Kontakt und aversive Reize, ist nah an dem, was Schwerst-Traumatisierte ihr Trauma-Erleben nennen: sadistisches Training durch Täter. Es hilft nicht, der Patientin zu erklären, dass das „keine Strafe“ sei und ihr helfen soll. Täter benutzen Techniken der Verhaltenstherapie, um in ihren Opfern bestimmtes Verhalten hervorzubringen und die selben Werkzeuge, wenn auch etwas weniger schmerzhaft, werden nun wieder angewendet. Das stärkt das Trauma-Schema.

Es besorgt mich zudem, dass Dissoziation und andere Coping Strategien so verdammt werden. Die Art wie gerade Isolation benutzt wird, um solches Verhalten zu entmutigen, erschafft Gefühle von Schuld und Scham im Bezug auf unsere Symptome, und das schließt Switches und die Existenz von Anteilen mit ein. Es hilft nicht, nur sind wir dann auch noch beschämt über das, was wir sind.

DBT wurde für die Behandlung chronisch unter-kontrollierter Patienten entwickelt. Viele Traumatisierte sind chronisch über-kontrolliert. Ihnen mehr Kontrolle beizubringen, geht am Problem vorbei. Ziel müsste sein sichere Verbindung möglich zu machen.

 

Ist es das wert?

Das Programm benötigt ein speziell geschultes Team und ist recht teuer. Es scheint auch spezielle Patienten zu brauchen, um überhaupt so zu funktionieren. Es ist extrem schmerzhaft und verwendet die härteste Methode der Trauma Arbeit, die ich kenne. All das um ein oder zwei Erinnerungen zu prozessieren, während man als Mensch mit struktureller Dissoziation Gefahr läuft, auf alle möglichen Arten Schaden zu nehmen. Du musst entscheiden, ob es dir das wert ist.

 

Forschung

Studien zeigen, dass DBT-PTBS funktioniert. Erinnerungen können auf diese Art prozessiert werden.

Lass es mich so ausdrücken: Du kannst dir dein Besteck anschauen und entscheiden, dass du den Löffel magst. Das ist ein tolles Werkzeug. Du kannst dann entscheiden ihn zu verwenden, um einen Blinddarm zu entfernen, indem du die Kanten so richtig scharf schleifst, und dann eine Operation durchführen. Dann kannst du eine Studie veranlassen mit Blinddarm Patienten, bei denen der Blinddarm mit Hilfe eines geschärften Löffels raus operiert wurde und das mit denen vergleichen, die gar nicht behandelt wurden und einen wissenschaftlichen Beweis dafür finden, dass scharfe Löffel eine zuverlässige Methode der Blinddarmbehandlung sind. Macht das scharfe Löffel zum richtigen Werkzeug? Oder findet sich unter dem Besteck vielleicht etwas, was besser geeignet ist für diese Arbeit?

Es gibt eine wachsende Anzahl von Gläubigen in Löffel-Operationen. Es ist meine Überzeugung dass Gläubige, egal in welche Technik, keine guten Trauma Therapeuten sind. Alle Techniken greifen zu kurz, aber diese fällt so weit zurück, dass sie vielleicht zu einem dieser Kapitel in der Geschichte der Therapie wird, über die zukünftige Generationen in Horror und Abscheu nur den Kopf schütteln können.

 

 

 

[Meinungen sind meine eigenen, offensichtlich „emotional“ und auf Erfahrung, nicht auf Wissenschaft basierend. Wenn Sie mir etwas anderes beweisen wollen, bieten Sie mir andere Erfahrungen]

Eine kleine Überblicksstudie, die das doch eher gemischte Erleben mit DBT bei Trauma aufzeigt findet ihr hier.

 

 

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Wie Integration bei struktureller Dissoziation tatsächlich funktioniert